首发精神分裂症需维持治疗几年?

此前的一项随机对照研究(RCT)显示，对于精神病性症状完全缓解、已接受至少一年(平均21.9个月)抗精神病药维持治疗的首发精神分裂症患者，相比于此时停药，继续维持治疗1年仍可显著降低1年内的复发风险(41% vs. 79%, p<0.0001)。
 

针对这些受试者进行为期10年的随访后发现，相比于停药组，RCT维持治疗组长期临床转归不良的复合风险显著更低(p=0.012)，包括持续存在精神病性症状、使用氯氮平治疗及死于自杀，而RCT内的复发率更低可部分解释上述现象。
 

尽管维持治疗组及停药组均有80%的受试者在10年的随访期内复发，但发生于病程第2-3年、终止维持治疗后的复发对长期转归的危害似乎更大，可能提示预防复发存在关键的时间窗。

从降低近期复发及远期不良转归风险的角度出发，首发精神分裂症患者的抗精神病药治疗(急性期+巩固维持期)或许应持续至少3年，但需要医患充分权衡利弊后共同决定。

经过规范的急性期及巩固维持期抗精神病药治疗，相当一部分首发精神分裂症患者可获得症状的缓解。然而，接下来应继续原剂量维持治疗、减量维持治疗或是停药，目前仍缺乏来自随机对照研究的证据：
 

▲ 一方面，观察性研究显示，抗精神病药维持治疗可能造成长期副作用。因此在病情允许的情况下，尽可能缩短疗程可能对患者有利。
 

▲ 另一方面，一些随机对照研究显示，过早减量或停药可能升高复发的风险，而复发或可降低患者日后对治疗的应答，升高治疗难度。

2012年发表的一项针对指南的综述显示，首发精神分裂症症状缓解后，应维持用药至少12-24个月。针对2012年1月1日至2017年12月31日发布的指南进行回顾，所纳入的9项英文指南中，有5项就维持期治疗时长给出了建议，均为12-24个月。然而，24个月之后应如何操作，所有指南均未给出明确建议。
 

研究简介

2010年发表于BMJ的一项多中心随机双盲对照研究中，来自香港的研究者纳入了一组此前已接受至少一年(平均21.9个月，SD 8.2)抗精神病药维持治疗、当前阳性症状已完全缓解的18-65岁首发精神病(以精神分裂症为主)患者，使用氯氮平、抗精神病药长效针剂、心境稳定剂(锂盐、丙戊酸盐、卡马西平)、依从性差(漏服药物>50%，错过复诊>50%，或既往有停药史)者被排除在外。共178名受试者被随机分入喹硫平维持治疗组(400mg/d，n=89)及停药组(n=89)，随访一年。研究者分析及比较了这些受试者的复发情况。
 

Kaplan-Meier生存曲线显示，随访期间停药组的复发率高达79%(95% CI 68-90)，而维持治疗为41%(29-53，p<0.0001)，两者具有统计学意义。上述结果提示，即便对于已使用抗精神病药近两年、当前精神病性症状已缓解的患者，多使用一年抗精神病药仍可在接下来的一年中带来显著的获益。
 

研究结束后，这些受试者在真实世界中接受了必要的治疗。若将随访期由1年扩展至10年，两组的临床转归又有何差异?
 

2003年9月5日至2014年12月30日之间，同一组研究者对这些受试者进行了随访，主要关注了两组受试者长期临床转归不良的比例;该复合指标的定义为持续存在精神病性症状(如PANSS量表妄想得分≥3)、需氯氮平治疗及死于自杀。研究者对RCT内维持治疗 vs.停药对患者长期临床转归的影响进行了比较，并分析了早期复发在其中所扮演的角色。

研究结果
 

研究者针对最初178名受试者中的142人(80%)进行了访谈及图表回顾;对另外36人进行了纵向图表回顾，直接确定了其中8人的转归(死于自杀或使用氯氮平治疗)，并基于来自RCT的信息间接预测了其余28人的转归。

停药组的89名受试者中，35人(39%)符合长期临床转归不良的定义;维持治疗组的89名受试者中，19人(21%)符合该定义。维持治疗组受试者长期转归不良的风险显著低于停药组，差异具有统计学意义(RR 1.84, 95% CI 1.15-2.96; p=0.012)。敏感性分析(如将分析对象限定为150名直接评估者)也得到了类似的结果。