精神分裂症能否康复?我们还需要做什么?

精神分裂症患者的转归及结局呈现高度的异质性。长期看来，约一半的精神分裂症患者可实现康复或获得显著改善，提示该病的临床治愈及康复率可能远高于人们先前的预期。
 

精神分裂症的康复包括两大维度，即客观康复及主观康复：前者包括症状严重度及功能水平，后者包括生活质量、患者个人的信心及希望、求助的意愿、对他人的依赖以及不再被症状所支配。其中的一个维度的改善可带动另一个维度的改善。
 

为实现精神分裂症患者的康复，功能转归应成为优先考虑的干预靶点。针对治疗应答、治愈及功能恢复的量化评估具有重要意义。
 

若干因素可预测或影响精神分裂症的病程及转归，包括人口学因素(如起病年龄及性别)，临床及治疗特征(如阴性及认知症状、物质滥用、病前功能水平、病程、未经治疗的时间[DUP]等)，以及社会经济学因素(如病耻感)。
 

只有采取整合多维度的干预措施，将药物治疗、社会心理康复及外界环境的改善有机结合，才能有效改善精神分裂症患者的转归，帮助更多的患者实现康复。
 

精神分裂症是一种慢性致残性精神障碍，很多患者在人生的大部分领域未能实现预期的目标。大约75%的精神分裂症患者会面临首次发作——缓解——复发的轨迹，即便采用有效的药物治疗及具有循证学证据的社会心理干预，真正满足康复(recovery)标准的患者比例不到七分之一。
 

早期，人们认为精神分裂症属于进行性恶化的疾病。Kraepelin之所以将精神分裂症命名为「早发性痴呆」(dementia praecox)，正是由于认为精神分裂症患者的功能丧失是进行性且不可逆的，正如痴呆等大部分退行性疾病。若上述观点是正确的，那么可以想象，绝大部分精神分裂症患者将持续存在各种症状，功能严重受损，无法独立工作和生活。
 

然而，大量研究及临床观察显示，精神分裂症患者的转归并不总是悲观的：尽管有患者需要反复住院治疗，但也有一部分患者实现了真正意义上的康复。汇总各项研究，长期看来，约一半的患者可达到康复或实现病情的显著改善。然而，如何实现康复则有必要进行探讨。
 

精神分裂症的治疗目标

过去几十年间，人们逐渐发现，仅仅聚焦于精神分裂症的症状改善并不能带来真正意义上的治疗成功，无法覆盖到患者生活中的很多方面，也不足以帮助其获得理想的工作表现及人际关系。此后，越来越多的因素被视为治疗成功的指征，如生活质量、职业功能、家庭生活、休闲时光、财务能力及躯体健康等。从这一角度出发，社会心理功能，即患者作为一名家庭成员和/或职场人士实现其社会角色的能力，已成为至关重要的治疗转归指标。
 

精神分裂症治愈工作组(The Remission in Schizophrenia Working Group)曾单纯基于核心症状的严重程度，对精神分裂症的治愈进行了定义：
 

「精神分裂症的核心症状显著减轻且维持至少6个月，临床评定量表提示核心症状的严重度为轻度或以下，已不影响患者的行为;此时精神分裂症的诊断已不再成立。」
 

从控制症状的角度而言，上述定义无疑具有可操作性，也的确是临床所追求的目标之一。问题在于，这一标准未能覆盖到患者的日常体验、认知表现及抑郁症状等重要维度，而患者行使个人及职业功能的状况如何，能否重新融入社会，也未能加以体现。
 

康复的定义及标准

临床实践中，判断一名精神分裂症患者是否康复，往往过度依赖于症状;这一观点建立在症状与功能水平具有强相关性的基础之上。
 

然而，决定精神分裂症转归的若干维度，如症状及社会心理功能，其内在相关性的强度并不高。例如，阳性症状往往是治疗的首要靶点，但此类症状仅能解释患者社会心理功能差异的一小部分，而阴性症状、认知症状、抑郁焦虑症状等所扮演的关键角色已经得到了众多研究的支持。近年来，复原力(resilience)、内化的病耻感等也吸引了越来越多的注意。
 

因此，在定义精神分裂症的康复时，不能仅仅围绕其中某一维度(如症状)，而应整合多个维度的状况，且应同时获得医生、患者、患者家属及研究者的一致认可。
 

哪些维度的权重更高?尽管尚存争议，但很多人认为，社会心理功能的恢复比无症状更重要;换言之，若患者仍存在一定程度的阳性症状，如轻度的多疑或幻听，但社会心理功能已恢复至较理想的水平，相比于以牺牲社会功能的代价换取症状的全面消失，前者距离康复或许更近一步。
 

目前，研究者在定义康复时往往同时要求症状缓解及功能恢复。例如，Liberman等指出，患者需要在随访24个月时保持良好的社交及职业功能，而对核心症状的要求相对宽松——简明精神科评定量表(BPRS)阳性症状条目的评分在4分(中度)以下。有研究者要求，除症状显著缓解外，患者的功能大体评定量表(GAF)总分需要在65分以上。一方面，有研究者呼吁对康复的定义进行统一，并强调进行量化评估;另一方面，近年来也有人指出，患者的康复进程各不相同，不宜采用「一刀切」的标准，而应进行个体化的定义。
 

Resnick等建议，精神分裂症的康复应包括两大维度，其中一个反映了与疾病相关的客观问题的减少，即客观康复;另一个反映患者主观生活体验的改善，即主观康复。具体而言，前者包括症状严重度及功能水平，而后者则包括生活质量(QoL)、患者个人的信心及希望、求助的意愿、对他人的依赖以及不再被症状所支配。两个维度互相影响，其中一个维度的改善可带动另一个维度的改善。
 

康复的结构

与一般人的直觉相符，横断面观察研究显示，相比于存在症状者，症状缓解者的生活质量更好，个人及社会表现更佳，提示症状控制在实现康复中的重要性。近期的一项荟萃分析显示，临床治愈与康复之间存在轻到中度的相关性;值得注意的是，精神病性症状与康复的相关性不及情感症状。作者强调，临床中应尤其关注情感症状对康复的影响。另一项观察性研究中，高功能精神分裂症患者的症状严重度更轻，生活质量及治疗依从性更高。
 

意大利精神病研究网络将精神分裂症患者分为三类：

临床转归最好者。
 

临床转归居中者，特征包括自知力较好，抑郁及病耻感较重，自尊程度及个人力量最低，但情绪应对能力最高。
 

临床转归最差者。
 

第一组和第三组分别体现了最好及最差的康复情况，而第二组的情况则颇为复杂，除症状改善程度居中外，同时包含了有利于及不利于康复的一面。研究者指出，患者是复杂的统一体，医生有必要设计个体化的康复方案，旨在改善患者的自知力及应对能力，减轻耻感，以及确定康复方案的风格。
 

康复的预测因素

研究者已发现了若干可预测及影响精神分裂症病程的因素，如起病年龄、性别、病前功能水平、阴性及认知症状、病程(DOI)、未经治疗的时间(DUP)、物质使用、病耻感等。例如，起病年龄早、病前功能水平低、DOI和/或DUP较长、合并物质滥用的患者康复的几率较低。值得一提的是，神经认知功能与功能转归显著相关，可解释真实世界功能25%-50%的方差。
 

有研究者将影响患者真实世界功能的因素归为三类：

与疾病相关的因素，如认知、社会认知、症状及功能容量。
 

与患者资源相关的因素，如复原力及治疗参与度。
 

与患者生存环境相关的因素，如内化的病耻感及社会支持。
 

众多因素之间具有内在联系，而不同因素在网络中的位置及干预价值也有所不同。该研究显示，复原力、病耻感及治疗参与度介导了症状、认知与真实世界功能的相关性，这也揭示了帮助精神分裂症患者实现康复的潜在干预靶点。
 

促进康复的措施

首先，抗精神病药仍是精神分裂症治疗的基石，但此类手段也存在显著的局限性，尤其是阴性及认知症状治疗不足，而这些症状对患者的功能康复影响甚大。围绕抗精神病药维持治疗的争议尚存，但一般认为，维持治疗可降低复发及再入院风险。更重要的是，抗精神病药可为患者带来一段时间的病情稳定期，为开展其他治疗铺平道路，如社会心理干预，进而提高康复的几率。
 

大量证据显示，社会心理干预可改善精神分裂症的诸多转归指标。例如：
 

1.认知矫正治疗有助于改善患者的认知损害;
 

2.社交技能训练可提高患者多个维度的社交技能及减轻阴性症状;
 

3.心理教育有助于改善用药依从性及减少复发;
 

4.认知行为治疗可降低部分阳性症状的严重度。
 

针对不同患者，可采用包含不同组分的个体化社会心理干预，以改善患者的神经认知功能、社会认知、阴性症状及功能容量，进而促进康复。此外，康复治疗应以患者为主导，鼓励自我决策及赋权。尽管有必要进一步探讨各种治疗的协同作用，但就目前而言，社会心理康复应被视为精神分裂症标准治疗的一部分。
 

RAISE-ETP是一项以康复为导向的为期2年的真实世界纵向随访研究，针对一组首发精神病(FEP)患者开展了整合式的治疗，旨在比较实验性多模块治疗干预(NAVIGATE)相比于标准社区治疗对患者生活质量、治愈率、康复率的影响，以及两者的成本效益比。
 

具体而言，NAVIGATE包括家庭心理教育、个体复原力训练、支持性就业及教育、个体化药物治疗及共同治疗决策等组分。结果显示，相比于标准治疗，NAVIGATE组受试者的临床及功能改善更为显著，且这一效应在DUP较短的患者中尤为明显，提示治疗时机的重要性。
 

结论

由于缺乏共识性的康复定义，目前针对精神分裂症患者康复比例的数据并不一致，为13.5%至50%不等。尽管康复的转归指标及维度可能受到文化的影响，但研发共同的标准仍有必要。功能转归应优先加以考虑，而理解患者的需要及价值体系是实现全面康复的第一步。除了良好的躯体及精神健康状况外，社会参与、就业、病耻感等对精神分裂症患者同样构成了挑战。

鉴于以上情况，只有采取整合多维度的干预措施，同时开展药物治疗、社会心理干预及调整外部环境，才能有效改善精神分裂症患者的转归，帮助更多的患者实现康复。