三个方面的精神分裂症认知功能损伤

精神分裂症是常见的一种重性精神疾病，发病率约为1%。一般认为，精神分裂症临床上主要由两大症状群组成：阳性症状和阴性症状。阳性症状指的是幻觉、妄想、冲动伤人或自伤、自杀等，阴性症状表现为思维贫乏、情感淡漠、行为减少、意志力消退、不讲卫生、不愿参加社交活动、独处少语等。近些年，第三大症状群逐渐在精神医学领域被认识并引起重视，那就是认知功能损伤或降低。认知功能包含很多方面，比如注意力、记忆力(工作记忆、瞬时记忆、短时记忆和长时记忆)、语言功能、执行力、抽象思维和信息整合等等。目前首代和第二代新型抗精神病药治疗阳性症状效果较好，而新型抗精神病药对阴性症状也有改善作用，唯独对认知功能损伤没有很好的治疗方法。
 

精神分裂症患者认知功能损伤可能很早就出现了，比如在精神症状出现前的前驱期、在精神症状首次发作时，同时也伴随着精神症状一同出现。值得注意的是，精神分裂症患者服用抗精神病药后，阳性症状和阴性症状好转，但认知损伤并不随精神症状的好转而好转，反而可能加重，因此认知功能损伤的严重程度与长期预后关系密切，对患者的远期康复、社会功能(如工作、社交、生活能力等)的恢复起着关键作用。
 

正是因为精神分裂症患者认知功能损伤的临床意义重大，尤其是其机制不明，加上尚无有效的治疗手段，所以对精神疾病认知损伤的研究方兴未艾，是精神医学、心理学界的研究热点，临床上仅仅是检测认知功能，就能开展很多精彩的课题。即使在正常人群中，也能开展高水平的认知功能研究课题，比如失眠、吸烟、饮酒、肥胖、衰老、职业倦怠等伴发的认知功能降低。而躯体疾病伴发认知功能损伤或抑郁症状，更可以开展系列性的高端课题。
 

很多研究者对精神分裂症患者认知功能损伤的机制提出了多种假说，并从多个方面加以研究。常见的研究主要有以下几个方面。
 

认知功能的检测

众所周知，精神疾病的诊断和评判症状严重程度尚无客观的生物学指标，不能像其他科的疾病可以通过检测实验室指标和采用仪器设备进行检查，而需要采用各种量表进行检测，同样认知功能也常常采用多种量表进行检测。
 

目前经常采用精神分裂症认知功能成套测验(MCCB)、简明成套测评量表(BACS)和 CNTRICS等检测精神分裂症患者的认知功能，也采用其他多种认知功能检测量表，如CANTAB 等，或者是多种认知量表的组合。
 

尽管我国引进的认知评定工具较多，但有些过于复杂，耗时长，难度大，患者不易完成，且需要专业人员和电脑软件才能进行，无法在临床上广泛应用。有些虽然简捷，如简易智力状态检查(MMSE)对于老年认知缺损的筛查比较敏感，但是对精神分裂症认知损伤领域和严重程度并不敏感，具有天花板效应。因此，需要引进更适合各种神经精神障碍评估用的认知评定工具。
 

重复性成套神经心理状态测验(RBANS)虽然应用于老年疾病, 但后来应用于精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、强迫症、物质依赖等精神疾病的认知功能评估，适合精神医学和脑科学科的临床和科研工作;具有快速、有效、敏感、易操作等优点，可重复使用，无明显的学习效应，用于治疗前后的疗效评估。笔者2008年将RBANS引进到国内，汉化成中文版后，验证了其在人群中的信度和效度，为国内开展多种精神疾病认知功能评估提供了便捷有效的评定工具。笔者课题组应用RBANS进行了很多较好的课题，此检测简单易用，2～3 h就能学会和掌握, 而且培训要求低，配备简单，携带方便，可床边测试，完成整个测验一般需时20～30 min，适用于20～89岁的成年人，因此适合在临床工作中推广。
 

认知功能损伤的生物学机制

人体是个统一的整体，任何一个环节出现异常，都会牵涉到多个器官和系统。同样，认知功能损伤也与多个系统的损伤或功能失调有关。
 

1.脑结构和功能异常
一般认为，认知功能与大脑功能密切相关，是大脑结构和功能异常所致。目前磁共振成像技术的发展日新月异，人的大脑结构和生理活动逐步被认识和阐明，很多研究发现，精神分裂症患者脑结构和功能异常是其认知损伤的基础，两者之间存在密切相关。比如前额叶皮层损伤与患者执行功能相关，海马损伤与近期和远期记忆有关。目前精神分裂症认知功能损伤与脑影像学的研究是个很好的研究方向，相关报道和文章较少。
 

2.遗传基础
很多精神疾病与遗传有关，呈现家族聚集性，同样精神分裂症认知功能损伤也有遗传基础，有假说认为是“基因+环境”的相互作用。近几年有一些研究报道，认为精神分裂症患者认知功能损伤受一些基因的调控。
 

3.脑源性营养因子
这些因子在大脑里无处不在，并直接参与神经元的各种生理活动，因此很多研究探讨它们与患者认知功能损伤的关系。比如常见的脑源性神经营养因子(BDNF)被发现在精神分裂症患者中明显降低，而且参与了患者认知功能损伤。
 

4.自由基代谢
众所周知，自由基代谢活动异常是衰老、老年痴呆和帕金森病等多种神经系统疾病的主要原因，所以提倡服用抗氧化剂或中草药来抗衰老和预防痴呆。同样，近期有研究发现，精神分裂症认知功能损伤也与自由基代谢有关。
 

5.免疫功能异常
免疫系统是人体的防御系统，对维护机体的健康至关重要。然而任何事物都有两面性，免疫系统对机体也是“双刃剑”，当出现炎性反应、免疫功能亢进时，也会导致机体受损，比如炎症反应在衰老、痴呆和帕金森病等的发病和病理机制中起到重要作用。同样，也有报道，精神分裂症认知功能降低与炎症反应有关。这方面的报道很少，值得进一步深入研究。
 

认知功能损伤的临床治疗

目前尚缺乏改善精神患者认知功能损伤的药物和方法，一些临床双盲对照试验研究探讨多种药物和方法治疗及改善精神分裂症患者认知损伤，比如加用神经内科改善认知功能的药物，如金刚烷等，也有加用抗氧化剂，如银杏叶提取物和一些中草药等等。近来也有临床研究采用认知训练方法，如改善认知功能的计算机和网络化游戏，还有采用物理治疗方法，如经颅核刺激(rTMS), 以及刚刚开始临床应用的经颅直流电刺激(tDCS)。然而这些方法还属于临床试验阶段，尚无明确定论。寻找有效改善精神分裂症认知损伤的药物和方法，是下一阶段的临床研究重点。
 

小结

总之, 认知功能研究是精神医学、心理学界的研究热点，建议国内外精神科同仁们对精神疾病的认知功能研究进行特别关注和重视。